Bilgi Bankası


PULMONER REHABILITASYONU

Amerika Birleşik Devletleri’nde 35 yıldan daha uzun süredir uygulanmakta olan pulmoner rehabilitasyon, kronik akciğer hastalıklarında tedavinin bir parçası olarak kabul edilir. Pulmoner rehabilitasyon kanıta dayalı, multidisipliner ve kapsamlı bir müdahaledir.

Yararları
• Pulmoner rehabilitasyon nefes darlığı (dispne), yaşam kalitesi ve psikososyal durumda düzelme sağlar.
• Akciğer hastalarında pulmoner rehabilitasyon etkilidir, bu karşın maliyeti düşüktür.
• Üç aylık rehabilitasyon programı akciğer fonksiyonlarını düzeltir. Ancak bu faydalar 12-18 ay içerisinde dereceli olarak azalır. 3 aydan aşan pulmoner rehabilitasyonun faydası kısa olanlara göre daha uzun devam eder.
• KOAH hastaları için hem düşük hem de yüksek yoğunluklu egzersiz eğitimi klinik olarak faydalıdır.
• KOAH dışındaki kronik solunum hastalığı olan hastalarda da pulmoner rehabilitasyon yararlıdır.

Pulmoner Rehabilitasyonun Amacı
• Daha kolay nefes alıp vermek
• Daha aktif olmak
• Daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olmak
• Gücü ve dayanıklılığı artırmak
• Günlük yaşam aktivitelerini yapabilmek
• Rahat seyahat etmek
• Hastalığın alevlenmesini ve hastaneye yatış sayısını azaltmak
• İşine geri dönmek
• Can sıkıntısı ve depresyonu azaltmak
• Yaşam kalitesini yükseltmek

Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesi
Eğitimli sağlık personeli tarafından kontrol edilen akciğer, kalp ve damar hastalıklarına uygun özelleşmiş cihazları içeren üniteler olmalıdır. Ünitede şunlar bulunur:
• Bisiklet ve kol ergometreleri, treadmill
• Kol ve bacakları güçlendirme egzersizlerinin yapılabileceği egzersiz istasyonları, metler
• Tansiyon, nabız, oksijen kontrolü yapan sistemler
• Acil müdahale ilaç ve ekipmanı

Pulmoner Rehabilitasyon Ekibi
• Fiziyatrist (FTR uzmanı doktor)
• Hemşire
• Fizyoterapist
• Diyetisyen

Rehabilitasyon sırasında izlem Eğitimli sağlık personeli tarafından hasta;
• Tansiyon
• Nabız
• Kan oksijen seviyesi
• EKG ölçümleri ile tedavi sırasında sürekli izlenir.

Pulmoner Rehabilitasyon Uygulanan Hastalıklar • KOAH
• Astım
• Bronşit
• Amfizem
• Bronşiektazi
• Kistik fibrozis
• İnterstisyel fibrozis
• Mesleki veya çevresel akciğer hastalıkları
• Sarkoidoz
• Kifoskolyoz
• Ankilozan spondilit
• Parkinson hastalığı
• Amiyotrofik lateral skleroz (ALS)
• Multipl skleroz (MS)
• Akciğer kanseri
• Göğüs cerrahi öncesi ve sonrası
• Akciğer nakli öncesi ve sonrası
• Akciğer hastalığı olan çocuklar
• Solunum problemli obezler

Rehabilitasyon öncesi testler
• Göğüs hastalıkları uzmanı ve gerekirse kardiyolog görüşü alınır
• Spirometre ile solunum fonksiyon testleri yapılır
• Program başlangıcında istirahatte ve yürüme egzersizi sırasında oksijen saturasyonu tayin edilir
• Akciğer grafisi
• EKG
• Gerekirse kan tahlilleri

EGZERSİZ EĞİTİMİ
Respiratuvar hastalıkta egzersiz planlanırken egzersizin süresi, sıklığı, modu ve yoğunluğu, özel eğitim teknikleri gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır. Hasta, hekim muayenesi ve egzersiz testlerinden sonra hazırlanan programa göre egzersize alınır. Pulmoner rehabilitasyon egzersiz eğitimi, üst ve alt ekstremite dayanıklılık ve güçlendirme eğitimini ile respiratuvar kas eğitimini kapsamalıdır. Egzersizin süresi, sıklığı ve yoğunluğu hastalığın şiddeti, hastanın kondisyon düzeyi ve başlangıç egzersiz test verileri göz önünde bulundurularak hastaya özel reçetelendirilmelidir. Egzersiz eğitimi için çeşitli kılavuzlar önerilmiştir (14, 22). Aerobik dayanıklılık eğitimi yüksek veya düşük yoğunlukta yapılabilir. Yüksek yoğunluklu eğitim (örneğin maksimum işin %60-80’inde) ile kalp hızı ve solunum ihtiyaçları azalır. Böylece soluk alıp verme daha verimli hale gelir. Devamlı yüksek yoğunluklu egzersizi tolere edemeyen hastalar için yüksek ve düşük yoğunluklu egzersizlerin sırayla yapıldığı aralıklı eğitim seçilebilir. Egzersiz yapamayan hastalara transkutanöz nöromusküler elektriksel stimülasyon (TENS) uygulanır.

Pulmoner rehabilitasyon kapsamında yapılan gözetimli egzersiz her seans 30-90 dakika sürecek şekilde haftada 3-5 kez olmak üzere toplam 4-12 hafta uygulanabilir. Her egzersiz seansı mutlaka ısınma dönemiyle başlamalı, soğuma dönemiyle bitmelidir. Isınma egzersizleri kalp hızı, kan basıncı, ventilasyon ve egzersizde kullanılan kasların kan akışında artış sağlar. Soğuma egzersizleri ise aritminin, ortostotik hipotansiyonun, senkopun ve bronkospazmın görülme riskini azaltır. Kronik akciğer hastasına egzersiz yaptırırken kutanöz oksimetre ile oksijen saturasyonunu periyodik olarak izlemek, ek oksijen ihtiyacını belirlemek açısından önemlidir. Genellikle, kutanöz oksimetre ile ölçülen oksihemoglobin saturasyon düzeyinin egzersiz sırasında %90’ın üzerinde tutulması önerilir.

Bisiklet ergometresiyle dayanıklılık egzersizine hastanın hazırlanması. Kutanöz oksimetre ile O2 saturasyonu ve tansiyon takibi

12 haftaya kadar olan eğitim sonrasında yürüme mesafesi, dayanıklılık ve maksimum iş yükünde artışlar bildirilmiştir.
Pulmoner rehabilitasyonda kolların egzersiz eğitiminden de faydalanılır. Dayanıklılığa güçlendirme eğitimi, postür ve vücut simetrisini sağlamak ve koruyabilmek için rehabilitasyon programına çeşitli egzersizlerin eklenir.

Solunum kaslarının eğitimi
Bu kapsamda solunum kas aktivitesinde artış sağlayan egzersizler verilir. Solunum kas eğitimi tipleri akım direnç eğitimi, eşik yükleme eğitimi ve izokapneik hiperventilasyondur. Dirençli inspiratuvar kas eğitimi kılavuzları egzersiz sıklığını haftada 4-5 kez, günde 1 seans 30 dakika veya günde 2 seans 15’er dakika yapılmasını ve 2 ile 6 ay devam edilmesini önerir.

Kontrollü Solunum Teknikleri
50 yıldır ABD’de uygulanan bu tekniklerin en önemlileri; (a) büzülmüş dudak solunumu, (b) hava çevirme ve (c) kontrollü abdominal nefes almadır. Ciddi KOAH’lı ambulatuvar hastaların uzun dönem tedavisinde uygulanırlar. Ancak bu teknikler hastalığın akut alevlenmelerinde ve kistik fibrozis, bronşiektazi ve kronik astımda da faydalı olabilir.

Diyaframın normal pozisyon ve fonksiyon kazanmasını sağlamak, havanın tuzaklanmasını azaltmak ve siklusu düzeltmek, solunum yükünü, nefes darlığını (dispne) ve hastanın anksiyetesini azaltmak kontrollü solunum tekniklerinin hedefleridir.

Bronşiyal Hijyen Teknikleri
Amaç artmış hava yolu sekresyonunun atılmasını sağlamak, akciğer gaz değişimini düzeltmek ve bronşiyal enfeksiyon sıklığını azaltmaktır. Aşırı miktarda mukus (balgam) üretimi olan kronik bronşit, kistik fibrozis ve bronşiektazi hastalarına uygulanır. Postüral drenaj, göğüs perküsyonu, vibrasyon, kontrollü öksürük ve zorlu ekspirasyon başlıca tekniklerdir.

Sonuç Değerlendirme
Tedavi sonuçları her seanstan sonra ve tedavi bitiminde raporlanarak gelişmeler değerlendirilir. Pulmoner rehabilitasyon ile genellikle nefes darlığında azalma, egzersiz performansında artma, fonksiyonel ve sağlık durumunda düzelme gözlenir. Rehabilitasyon öncesi ve sonrasında değerlendirmelerle gelişmeler kaydedilir. 6. ve 12. ayda ve daha sonra değerlendirmeye devam edilir.

KARDİYOPULMONER REHABİLİTASYON UYGULANAN BAŞLICA HASTALIKLAR

KOAH
Pulmoner rehabilitasyona yönlendirilen hastaların çoğu KOAH’lıdır. KOAH geri dönüşümsüz yapısal bir akciğer hastalığı olmasına rağmen pulmoner rehabilitasyonla egzersiz toleransında, yaşam kalitesinde ve nefes darlığında anlamlı düzelme gözlenmiştir. KOAH dışındaki hastalıklarda yapılan pulmoner rehabilitasyonun bilimsel temeli de en az KOAH kadar güçlüdür. Astım, kistik fibrozis, kronik interstisyel akciğer hastalığı, obeziteyle ilişkili solunum sorunları, göğüs duvarı sorunları, pulmoner hipertansiyon, kronik solunum hastalarının hepsi pulmoner rehabilitasyondan faydagörebilir.

Astım
Astım, alevlenmelerle seyreden hava akımı darlığı ile karakterize kronik iltihaplı bir hastalıktır. Can sıkıntısı, egzersiz korkusu, kondisyon bozukluğu, obezite ve kortizon miyopatisi astımlılarda, özellikle ağır hastalığı olanlarda görülen nefes darlığını şiddetlendirir. Astımlılarda yüksek yoğunluklu eğitim (maksimum kalp hızının %50-80’inde) ile egzersiz kapasitesinde artış gözlenir. Öncesiyle karşılaştırıldığında, pulmoner rehabilitasyonla astım semptomlarında, egzersiz sırasında nefes darlığı ve anksiyetede, ilaç kullanımında ve acil servis başvuru sayısında azalma olduğu bildirilmiştir. Yüksek yoğunluklu egzersizi tolere edemeyen hastalar için düşük yoğunluklu egzersiz, izometrik egzersiz veya ikisi birlikte uygulanabilir.

İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Kronik interstisyel akciğer hastalığı (İAH) akciğerin iltihap ve/veya fibrozisle karakterize bir hastalık grubudur. İAH’nin tipik semptomları eforla ortaya çıkan gittikçe ilerleyen nefes darlığı (dispne), kuru öksürük ve yorgunluktur. Egzersiz sırasında hastanın oksijen seviyesi kontrol edilmelidir. Beslenme ayarlanarak kas veya kilo kaybı önlenmelidir. Gözetimli egzersiz eğitimi hastaların kondisyonunu ve steroid miyopatisini düzeltmeye yardımcı olur. Pulmoner rehabilitasyon programıyla pulmoner fibrozisli hastalarda KOAH’lılarla karşılaştırılabilir düzeyde yürüme mesafesinde düzelme sağlanır. İdeal olan, ciddi solunum kısıtlılığı veya pulmoner hipertansiyon gelişmeden hastalığın hafif veya orta evresinde hastaların rehabilitasyona yönlendirilmeleridir. Egzersiz programı hastanın bireysel ihtiyaçları ve yapabilecekleri dikkate alınarak planlanmalıdır.

Nöromusküler Hastalıklar ve Göğüs Duvarı Hastalıkları
Bu hastaların solunum kasları zayıfladığı veya göğüs duvarı esnekliği azaldığı için solunumları hızlı ve yüzeyseldir. Rehabilitasyondan faydalanabilen nöromusküler ve göğüs duvarı hastalıkları şunlardır:
• Musküler distrofi
• Parkinson hastalığı
• Postpolio sendromu
• Miyastenia gravis
• Skolyoz
• Amiyotrofik lateral skleroz (ALS)
• İnme dahil höromusküler hastalıklar

Egzersiz sırasında oksijen saturasyonu izlenerek SaO2>%88 olacak şekilde ek oksijen verilmelidir.

Akciğer Hacim Küçültme Cerrahisi
Ağır amfizemli seçilmiş olgularda pulmoner fonksiyonu, mekaniği ve egzersiz toleransını düzeltmek amacıyla akciğer küçültme ameliyatı yapılır. Komplikasyonları azaltmak için ameliyat öncesi ve sonrası egzersiz eğitimi yapılmalıdır. Ameliyat sonu verilen egzersizlerin zamanla yoğunluk ve süresi arttırılır.

Akciğer Nakli
Başka bir tıbbi tedavi seçeneğinin kalmadığı ve beklenen yaşam süresinin sınırlı olduğu ileri amfizem, pulmoner hipertansiyon, idiyopatik pulmoner fibrozis, kistik fibrozis veya kardiyopulmoner vasküler hastalığı olanlar akciğer transplantasyonu (nakli) adayıdır. Hem akciğer naklinden önce hem sonra hasta rehabilitasyona alınır. Amaç hastanın fonksiyonel durumunu en iyi hale getirmek ve korumaktır. Ciddi solunum bozukluğu olanlarda bile dispne azalır ve fonksiyonel durumda düzelme olur.

Akciğer Kanseri ve Torakoabdominal Cerrahi
Akciğer kanseri nedeniyle ameliyat olanlara yapılan pulmoner rehabilitasyonun temel prensipleri diğer cerrahi uygulanan hastalarla aynıdır. Kardiyopulmoner egzersiz testi ile egzersiz kapasitesi değerlendirilmeli, güç ve dayanıklılığı arttırmak için cerrahiden önce eğitime başlanmalıdır. Erken ameliyat sonrası dönemde balgam temizlenmesine yardımcı olmak çok önemlidir. Egzersizler tıbbi açıdan uygun en erken dönemde başlanmalıdır. Taburculuk sonrasında, hastalar güç ve dayanıklılığı arttırmak için evden hastaneye gidip gelerek pulmoner rehabilitasyon programına devam edebilirler.

TUZ TEDAVİSİ
Tuz tedavisi, on dokuzuncu yüzyılda popülerlik kazanmaya başlamıştır. Polonya’da yerin 300 metre altındaki tuz yataklarında çalışan madencilerin zatürre (pnömoni) ve astım gibi akciğer hastalıklarına yakalanmadıkları fark edilmiştir. Bunun üzerine yapılan araştırmalarda, tuz mağaralarının insan sağlığına pozitif etkisi tespit edilmiş ve aynı ortamı sağlayan “tuz odaları” yapılmaya başlanmıştır.
Tuz tedavisi (halotherapy) doğal kuru tuzla kaplanmış tuz odasında gerçekleştirilen bir uygulamadır. Tuz tedavisi solunum ve cildi olumlu yönde etkiler. Tuz odasında nefesle mikroskobik tuz partikülleri alınır. Alınan tuz partikülleri vücudumuzun toksinlerden temizlenmesine yardımcı olur, bağışıklık sistemini güçlendirir ve iyon dengesini sağlar.
Tuz tedavisine her yaştan hasta alınabilir.
Tuz terapisi güvenli olup hiç bir yan etkisi yoktur.

Tuz odası şu rahatsızlıklarda faydalıdır:
1. Nefes darlığı
2. KOAH
3. Kronik Bronşit
4. Astım
5. Amfizem
6. Sigaraya bağlı öksürük ve balgam
7. Kistik fibrozis
8. Pnömokonyoz (Akciğer toz hastalığı)
9. Pnömoni (Akut dönemden sonra)
10. Üst solunum yolu enfeksiyonları (Nezle, farenjit, larenjit)
11. Soğuk algınlığı, grip, sinüzit

Merkezimiz kardiyopulmoner rehabilitasyon ünitesinde 250 milyon yıllık Himalaya tuzundan yapılmış bir tuz odası bulunmaktadır. Rehabilitayonun yanında kalp-damar ve akciğer hastalıklarında destekleyici tedavi olarak kullanılmaktadır.

FİZİKON Kurucusu Sayın Prof.Dr. Hasan OĞUZ'a katkılarından dolayı teşekkür ederiz.